4.2 COORDINACIÓN

El ejemplar modelo organizativo español se inicia en 1989 con la creación de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT - www.ont.es), concebida como un sistema reticular sobre tres niveles básicos:

• Nacional: nexo de unión entre los distintos estamentos sanitarios o no sanitarios y garantiza el control del origen, distribución y destino de los órganos disponibles.
• Regional: Coordinación Autonómica, con similares funciones pero a nivel de la Comunidad Autónoma.
• Local: Coordinación Hospitalaria.

Cuando hay una donación hepática o multiorgánica en algún hospital de nuestra Comunidad, este órgano será para algún paciente de la lista de espera intracomunitaria e implicará criterios de compatibilidad de grupo sanguíneo (generalmente isogrupo), excepto cuando, al dar aviso a la ONT, existe una Urgencia «0» que implica prioridad nacional e incluye: pacientes que presentan insuficiencia hepática aguda grave en ausencia de hepatopatía previa o retrasplante en los primeros siete días.

Serán ofertados al turno de trasplante hepático pediátrico los órganos de donantes menores de 13 años y los órganos de donantes con peso igual o menor de 40 Kg.

EQUIPO DE COORDINACIÓN DE TRASPLANTES DEL HOSPITAL LA FE DE VALENCIA 

• Coordinador Autonómico: Dr. Manuel de la Concepción
• Coordinadores del Hospital la Fe de Valencia:
  • Dr. Juan Bautista Manuel Galán Torres: Anestesista
  • Dr. Jerónimo García Rodríguez: Anestesista    
  • Dr. Ricardo Gimeno Costa: Anestesista
  • Dr. Antonio Vela Rubio: Anestesista
  • Josefa Campos Jiménez: Enfermera
  • Ana Doménech Selles: Enfermera
  • Purificación  Girones Gillem: Enfermera
  • Luisa López Ibañez: Enfermera
  • Manuela Sánchez Vila : Enfermera
  • Pilar Tena : Secretaria de la Coordinación de Trasplantes

FUNCIONES DE LA UNIDAD DE COORDINACIÓN DE TRASPLANTES HOSPITALARIA

El coordinador hospitalario es parte fundamental en la actividad de la donación. Sus funciones principales son:

1. Detección de donantes potenciales mediante el contacto constante y control de las posibles unidades generadoras del hospital.
2. Confirmación del diagnóstico de muerte encefálica, de la ausencia de contraindicaciones clínicas para la donación y de la viabilidad de los órganos potencialmente aptos para el trasplante.
3. Vigilancia del correcto mantenimiento hemodinámico del donante potencial.
4. Solicitud de los permisos necesarios (familiar, judicial, etc.) y asegurar el cumplimiento de todas las condiciones y requisitos requeridos en el nuevo Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre.
5. Organización y armonización de los diferentes equipos que van a actuar en los actos de extracción y trasplante y también de los servicios del hospital colaboradores del programa: anatomía-patológica, etc. Mantener contacto estrecho con la ONT, tratando de evitar que un órgano útil se quede sin trasplantar.
6. Información adecuada a los familiares de los donantes antes y después de la extracción de órganos.
7. Tras la extracción de los órganos, estrecho seguimiento de los posibles datos patológicos del donante para alertar a los respectivos equipos de trasplante.
8. Mantener el control de los datos relevantes clínicos, estadísticos, etc., del donante y receptores (listas de espera, registro de actividad,...).
9. Participación en los actos relacionados con la promoción de la donación y el trasplante.

CARACTERÍSTICAS DEL DONANTE HEPÁTICO

El programa de trasplante hepático en nuestro hospital ha logrado a lo largo de los años un aumento en la donación de órganos.

En el momento actual, todos los Hospitales de la Comunidad Valenciana se encuentran acreditados en el programa de Extracción de Organos. Para poder efectuar un trasplante es imprescindible la donación de un órgano o tejido viable obtenido de un donante cadáver (en muerte cerebral) o vivo. En el caso del hígado, son factibles ambas posibilidades, pero el riesgo que aún conlleva la obtención de segmentos o lóbulos de un donante vivo añadido al hecho de que España sigue siendo año tras año el primer país mundial en donación de órganos de donante cadáver hacen que, hasta recientes fechas, casi todos los injertos se extraigan de donantes «cadáver».

El ascenso progresivo del número de pacientes que entraban en lista de espera, la experiencia acumulada y los resultados obtenidos ha favorecido el que se hayan ido utilizando más donantes de mayor edad, con mayores estancias en la UCI, patología asociada y aumento de utilización de catecolaminas. Cada vez vamos ampliando más los criterios de aceptación de un potencial donante.

En cuanto a las causas de fallecimiento de los donantes destaca el descenso de los accidentes de tráfico, debido a la notable reducción de la siniestralidad vial con un aumento de los accidentes vasculares encefálicos (ACV). En la actualidad, los accidentes de tráfico tan sólo representan el 14,3% de todos los donantes, lo que contrasta con el 43% de 1992. En cambio, los accidentes cerebro-vasculares han pasado en estos años del 39 al 60% y constituyen con diferencia la primera causa de fallecimiento entre los donantes españoles

Confirmación de la muerte encefálica 

Ante un paciente con criterios de muerte cerebral se avisa a la Coordinación de Trasplantes, iniciando el proceso encaminado a la posible obtención de órganos. El cadáver es mantenido hemodinámicamente de la manera más fisiológica y estable posible, con el fin de mantener los órganos hasta el momento de su extracción.

El nuevo Real Decreto 2070/1999 especifica las condiciones, requisitos y también los protocolos referentes al diagnóstico y certificación de la muerte encefálica para la extracción de órganos de donantes fallecidos. La mayoría de las veces, la validez del órgano dependerá del cirujano en el momento de la extracción, según el aspecto macroscópico del órgano y la biopsia extemporánea si se considera necesaria su realización.

Pruebas para la selección de los donantes hepáticos

1. Historia clínica y exploración física
2. Peso y perímetros abdominal y torácico
3. Analítica en sangre:
   • Grupo sanguíneo y Rh
   • Hemograma y coagulación
   • Glucemia, BUN o urea, creatinina, proteínas totales, albúmina, cloro, sodio, potasio, calcio y amilasa.
   • Pruebas de función hepática (GOT, GPT, bilirrubina, GGT, fosfatasas alcalinas y LDH)
   • Gasometría arterial
   • HIV
   • HbsAg, HbcAc, Ac VHC
   • Serología de lúes (VDRL o PRP), CMV, VEB y toxoplasma
   • PSA en donantes varones de más de 60 años
   • HCG si el test de embarazo en orina es positivo
   • Hemocultivos
4. Orina:
   • Anormales y sedimento
   • Proteínas, iones y osmolaridad
   • Test de embarazo
   • Urinocultivo
5. Otras exploraciones complementarias:
   • ECG
   • Rx simple de tórax
   • Ecografía abdominal
   • Biopsia por punción ecodirigida (cuando se crea oportuno y sea posible disponer de ella)

Contraindicaciones en selección del donante hepático

Las contraindicaciones absolutas a la donación son exclusivamente:

1. Infecciones diseminada (vírica, tuberculosa, fúngica) que haya sido la causante del óbito, sepsis bacteriana que se acompañe de shock y/o disfunción orgánica
2. Virus de la leucemia de células T del adulto tipos I y II (HTLV-I/II), enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y otros procesos causados por priones,
3. Neoplasias: Excepto determinados tumores primitivos del SNC (estudio anatomopatológico en casos de duda de tumoración primitiva del SNC), algunos cánceres cutáneos de bajo grado de malignidad y el carcinoma “in situ” de cuello de útero.

No existe ninguna prueba analítica, test de función hepática o prueba no invasiva que pueda predecir que hígados funcionarán y cuales no. Sólo la experiencia del cirujano extractor o implantador (en muchas ocasiones ayudado por el anatomopatólogo) va a decidir finalmente si el hígado es implantado o no.

 El fallo primario del injerto (hígado implantado que no funciona y es incapaz de mantener vivo al receptor) termina en un retrasplante urgente o en la muerte del paciente y las disfunciones severas del injerto hepático conllevan una elevada morbimortalidad postoperatoria. Al no disponer de medios de soporte vital válidos en estos casos, salvo el retrasplante, hacen que la selección de un donante hepático «adecuado» sea más precisa que la de otros órganos.

Indicaciones de biopsia hepática urgente preimplante

Solemos solicitar un estudio anatomopatológico «urgente» antes del implante si:

1. Hallazgo durante la exploración quirúrgica del cadáver de lesiones posiblemente tumorales.
2. Hígado con esteatosis severa o sospecha de hepatopatía crónica o cirrosis
3. Hígado macroscópicamente anormal: si el color, aspecto y tacto del hígado antes o después de la perfusión no nos parecen claramente correctos.

En nuestra experiencia la esteatosis severa y la sospecha de necrosis isquémica son los principales motivos por los que solicitamos la presencia urgente del anatomopatólogo.
La presencia de macroesteatosis severa (>60%), la existencia de necrosis isquémica, la inflamación portal crónica prominente, la fibrosis periductular prominente, la inflamación granulomatosa así como la detección de puentes de fibrosis y malignidad son criterios de exclusión considerados por nuestra Unidad para desestimar la utilización de  injertos hepáticos antes de su implante.

¿QUIÉN PUEDE SER DONANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS?

Cualquier persona que en vida no se haya manifestado en contra puede ser donante de órgano y tejidos, no existiendo en principio límite de edad. El proceso de donación se inicia en el caso de que se produzca la muerte de la persona, cuando cesan de manera irreversible las funciones cardiorrespiratorias o encefálicas. Cuando esto ocurre, se pueden conservar de manera artificial los órganos del cuerpo para trasplantes.

La donación es un acto voluntario y desinteresado, no existe ninguna compensación económica entre donante y receptor. En el proceso de la donación, se mantiene una confidencialidad absoluta, y se garantiza que la finalidad del trasplante es favorecer la salud o las condiciones de vida de la persona que lo recibe.

¿CÓMO Y CUANDO HACERSE DONANTE?

Si usted se plantea la posibilidad de ser donante, la única cosa que ha de hacer es comunicar la decisión la familia y las personas más próximas, ya que serán ellas las primeras en ser consultadas. Se espera que respeten su voluntad.

DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS

Se trata de un documento en el que una persona mayor de edad o menor emancipada, con capacidad legal suficiente, libremente manifiesta las instrucciones sobre las actuaciones médicas que han de tener en cuenta cuando se encuentre en una situación en la que no pueda expresar libremente su voluntad.

En el Documento de voluntades anticipadas, la persona interesada puede hacer constar su decisión respecto a la donación de sus órganos, con finalidad terapéutica, docente o de investigación. En estos casos, no se requerirá autorización para la extracción o utilización de los órganos donados.

Para registrar el Documento de Voluntades Anticipadas, se puede acudir a los servicios centrales de la Conselleria de Sanidad, a la calle Micer Mascó, 31, de Valencia, a cualquiera de las Direcciones Territoriales de la Conselleria de Sanidad, y a la mayoría de los Servicios de Atención e Información al Paciente (SAIP) de la red hospitalaria pública de la Comunidad Valenciana: www.san.gva.es