4.1 GENERALIDADES

En el año 1979 se realiza el primer trasplante renal en el Hospital Infantil La Fe, marcando el inicio del programa de Trasplantes del Hospital la Fe. Posteriormente en 1990 se crea la Coordinación Autonómica de Trasplantes a cuyo frente se encuentra en el momento actual el Dr. Manuel de la Concepción.

De manera progresiva ha ido mejorando el proceso de detección de donantes potenciales, se han mejorado los programas de acreditación de forma que en el momento actual todos los Hospitales de nuestra Comunidad de encuentran acreditados para la donación de órganos.

Se detecta un ritmo ascendente el número de trasplantes realizados desde el inicio del programa en el año 1991 hasta el momento actual, siendo nuestro equipo de trasplante el que mayor actividad trasplantadora ha tenido de todos los grupos de España en los últimos años. En los siete últimos años (2000-2006) se ha efectuado en el Hospital «La Fe» un trasplante hepático a 702 pacientes. En el último año (2006) se han realizado 106 trasplantes hepáticos, de los cuales 5 han sido Trasplantes Hepáticos Infantiles, siendo el hospital con mayor número de Trasplantes Hepáticos de toda España.

SITUACIÓN ACTUAL EN EUROPA Y EN ESPAÑA

De 1988 a 2000, se realizaron más de 37.000 TH en Europa. En España, durante este periodo, se realizaron 7646 TH. En 2000 se alcanzó la cifra en nuestro país de 954 Implantes, lo que supone una tasa de trasplante >24 pmp, la mayor tasa registrada en ningún país.

En el momento actual, en España con unas cifras de población de 44,7 millones de habitantes, se encuentran acreditados para la donación 155 hospitales de los cuales 44 de ellos están autorizados para la realización de implante de órganos. En nuestra comunidad se encuentran acreditados todos los hospitales.

Desde el inicio del programa de Trasplante Hepático en España hasta el momento actual se han realizado en España 13.912 Trasplantes Hepáticos.

La tasa de donación continúa al alza; en el 1989, año en el que se creó la ONT, en España apenas se registraron 500 donantes y la tasa de donación estaba en la zona media baja de la estadística europea con 14 donantes por millón de población (p.m.p). Frente a estas cifras, en el momento actual España mantiene un año más el liderazgo mundial de nuestro país en este campo con 33,8 donantes por millón de personas, frente a los 18,8 donantes de la Unión Europea y los 25,5 de Estados Unidos.

El número de trasplantes que se realiza en España representa el 7% de los trasplantes que se realizan en el mundo.

INDICACIONES DEL TRASPLANTE HEPATICO

Para establecer la indicación de trasplante en un paciente debemos tener en consideración dos cuestiones:

• La primera: ¿debe considerarse este paciente un candidato a trasplante?, tiene en cuenta no sólo los criterios mínimos de inclusión sino las contraindicaciones de este.
• La segunda: ¿cuando debe indicarse el trasplante en la evolución de su enfermedad?, toma en consideración la historia natural de la enfermedad hepática, y las probabilidades de trasplantarse una vez incluido en Lista de Espera.

De forma global, se puede decir que los pacientes en estadio funcional Child-Pugh C representan el grupo en el que la indicación de trasplante está más clara. Estos pacientes suelen presentar en mayor o menor grado ascitis refractaria, ictericia, encefalopatía, desnutrición y coagulopatía.

De los estudios realizados, se desprende que el trasplante mejora la supervivencia de aquellos pacientes que han alcanzado el estadio de cirrosis descompensada, pero que la ganancia máxima se obtiene cuando los pacientes a trasplantar alcanzan los estadios más avanzados de la hepatopatía.

INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPATICO EN LA CIRROSIS

HEPATOPATÍA CRÓNICA

• Cirrosis por virus C ó B – Enfermedades colestásicas
• Cirrosis alcohólica Cirrosis biliar primaria
• Cirrosis autoinmune Colangitis esclerosante primaria
• Cirrosis secundaria a hemocromatosis

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

• De origen vírico – Vasculares
• Tóxicos – Síndrome de Reye
• Enfermedad de Wilson

TUMORES HEPÁTICOS

• Hepatocarcinoma y su variante fibrolamelar
• Otros (adenoma gigante, metástasis de tumores neuroendocrinos)

ENFERMEDADES METABÓLICAS DE ORIGEN HEPÁTICO

• Enfermedad de Wilson – Glucogenosis Tipo I y IV
• Déficit de alfa-1-antitripsina – Síndrome de Crigler-Najjar tipo I
• Amiloidosis portuguesa – Déficits del ciclo de la urea
• Hipercolesterolemia familiar homozigota – Hemofilia A y B
• Tirosinemia – Déficit de proteína C y S

ENFERMEDADES VASCULARES HEPÁTICAS

• Sindrome de Budd-Chiari – Enfermedad venooclusiva

OTRAS

• Poliquistosis Hepática

ENFERMEDADES CONGÉNITAS

• Atresia biliar – Fibrosis hepática congénita
• Síndromes colestásicos familiares – Enfermedad de Caroli

FRACASO DE UN INJERTO PREVIO

• Fallo primario del injerto – Rechazo del injerto
• Problemas técnicos – Recidiva de la enfermedad primitiva

CONTRAINDICACIONES A LA REALIZACION DEL TRASPLANTE HEPATICO

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

En general, se trata de patologías graves cuyo pronóstico condiciona la supervivencia del paciente con independencia de la realización o no del TH.

• Patología neoplásica metastásica o diseminada (salvo el hemangioendotelioma epitelioide y los tumores neuroendocrinos). Se incluye en este grupo el hepatocarcinoma con afectación extrahepática, el colangiocarcinoma y el hepatocarcinoma multicéntrico o difuso con invasión vascular.
• Patología neurológica, cardiológica o pulmonar grave e intratable con mal pronóstico a corto plazo (excluyendo el síndrome hepatopulmonar). En este apartado, se incluye la hipertensión pulmonar grave.
• Infección incontrolable fuera del árbol biliar.
• Ausencia de sistema venoso esplácnico viable con trombosis completa.
• Padecer la enfermedad del SIDA

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Otras contraindicaciones son relativas ya que no excluyen el trasplante de manera definitiva pero exigen una evaluación cuidadosa en cada centro.

• Etilismo activo y/o uso de drogas por vía oral o parenteral de manera activa. Se recomienda un periodo mínimo de abstinencia de 6 meses antes de considerar el trasplante en este grupo de pacientes.
• Replicación activa del VHB (positividad del DNA-VHB): el tratamiento con los nuevos análogos de nucleósidos permite la negativización de la replicación.
• Enfermedad hepática crónica con buen estadio funcional sin descompensaciones previas: se estima que la probabilidad de supervivencia al año es superior en ausencia de trasplante.
• Individuos HIV positivos que no hayan desarrollado el SIDA con cifras de Linfocitos CD4> 200
• Pacientes con antecedentes de enfermedad maligna de origen no hepático: se recomienda dejar un periodo de dos años desde el momento teórico de la curación del tumor. Este tiempo es mayor, cercano a los 5 años, en caso de que tumor previo sea un carcinoma de colon, de mama o melanoma.
• Infección activa fuera del árbol biliar. En caso de existir una peritonitis bacteriana espontánea, se requiere un tratamiento mínimo de dos días previamente a considerar el trasplante.
• La trombosis venosa portal dificulta la técnica quirúrgica y la decisión de contraindicar el trasplante dependerá del equipo quirúrgico.
• Edad superior a los 65 años. No existe un consenso total sobre el límite superior de edad para realizar un trasplante: la decisión de contraindicar el trasplante dependerá del equipo médico-quirúrgico.